فرم شکایات یا درخواست مردمی
1- نام و نام خانوادگی:
2- نام پدر:
3-شماره شناسنامه:
4- کدملی:
5- محل صدور(استان/شهرستان)
انتخاب تاریخ   //
6- تاریخ تولد:
7- کد پستی:
8- میزان تحصیلات:
9- شغل:
10- محل اشتغال:
11- آدرس محل اشتغال:
12- تلفن محل اشتغال:
13- آدرس محل سکونت:14- تلفن محل سکونت:
خانواده شهدا  جانباز  آزاده  رزمنده  روشندل  معلول  بی سرپرست  یتیم  روحانی  تحت پوشش مرکز امدادی 
15- وضعیت خاص:مشخصات افراد حقیقی
مشخصات اشخاص حقوقی
8- کد پستی شرکت:
1- نام شرکت:
2- شماره ثبت:
3- زمینه اصلی فعالیت:
4- نام نام خانوادگی مدیر عامل:
5- کد ملی مدیر عامل:
6- تلفن مدیر عامل:
7- آدرس پستی شرکت:
9- تلفن شرکت:
10- آدرس پست الکترونیک شرکت:
11- دورنگار شرکت:
- نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت:
بلی  خیر 
- آ یا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدارکی دارید؟
بلی  خیر 
- آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟
- نتیجه شکایت یا درخواست در چه تعداد برگ ضمیمه شده است؟
بلی  خیر 
- آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟
بلی  خیر 
- آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکرار شده است؟
بلی  خیر 
- آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟
فرمانداری  واحد اجرایی استان  استانداری  وزارتخانه یا سازمان 
- مکان درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل:
خلاصه موضوع:
انتخاب تاریخ   //
شماره ثبتتاریخ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
شکایت  درخواست  پیشنهاد  گزارش 
ماهیت موضوع
تخلفات اداری کارکنان  اشکالات مدیریتی  نقص شرح وظایف-قوانین و مقررات  فساد اداری  عدم وجود یا کمبود امکانات و خدمات عمومی 
موضوع شکایت
فرمانداری  واحد اجرایی استان  استانداری  دستگاه ذیربط  نهاد ریاست جمهوری 
مرجع درج شکایت یا درخواست
کمک و مساعدت  امور درمانی-آموزشی و فرهنگی  اشتغال  امور عمومی  امور خصوصی 
موضوع درخواست
برخورد نامناسب با ارباب رجوع  تبعیض و اعمال سلیقه شخصی  عدم پرداخت کسورات بیمه  تاخیر در انجام وظایف قانونی  تصرف زمین  عدم حضور مسئولین مربوط در محل کار  عدم راهنمایی مناسب  عدم پرداخت تسهیلات کشاورزی  عدم پرداخت تسهیلات دامداری  عدم جبران خسارت وارده  عدم تغییر وضعیت استخدامی  عدم توانایی یا سو مدیریت  عدم اطلاع رسانی صحیح و به موقع  نقص یا اشکالات موجود در قوانین  اعتراض به عملکرد مسئولین  درخواست یا دریافت رشوه  اختلاس یا تبانی در معاملات دولتی  سو استفاده از موقعیت شغلی  عدم صدور پروانه(دامداری،مرغداری،گلخانه)  تغییر کاربری زمین  عدم استخدام و اشتغال  سایر موارد 
مصادیق شکایات
وام و تسهیلات بانکی  کمک مالی بلاعوض  استخدام  اعاده بکار  صدورپروانه گلخانه  کسورات بازنشستگی  تعیین درصد جانبازی  واگذاری زمین  تسهیلات خوداشتغالی  تامین مسکن  تامین آب دامها  صدور پروانه دامداری  صدورپروانه مرغداری  احتساب سنوات(بیمه و غیره)  تغییر وضعیت استخدامی  احقاق حق و حقوق  تسهیلات خرید تراکتور و ادوات  سو رفتار مسئولین  بخشودگی جرایم و دیر کرد وامهای کشاورزی  جبران خسارت وارده  حفرچاه آب کشاورزی  تغییر کاربری زمین 
مصادیق درخواست
نظریه کارشناسی
بلی  خیر 
آیا قبلا شکایت-درخواست-پیشنهاد یا گزارش شاکی یا متقاضی در مرحله قبل طرح شده است؟
بلی  خیر 
طرح شکایت درخواست پیشنهاد گزارش اولیه
عدم رضایت شاکی یا متقاضی از پاسخ دریافت داشته  عدم پاسخگویی به شاکی یا متقاضی در زمان معین 
علت درخواست تجدید نظر:
انتخاب تاریخ   //
تاریخ درج شکایت یا درخواست
نظریه قابل اقدام  نظریه غیر قابل اقدام 
علت یا استناد قانونی:نظریه
انتخاب تاریخ   //
تاریخ
نام و نام خانوادگی:
نظریه مسئول واحد:
انتخاب تاریخ   //
تاریخ
نام و نام خانوادگی
نظریه مدیر ذیربط:
انتخاب تاریخ   //
تاریخنام نام خانوادگی